Você ou algum conhecido já teve algum procedimento, tratamento, cirurgia ou cobertura de medicamentos oncológicos negada pelo plano de saúde? Hoje vamos esclarecer os principais pontos dessa situação e indicar os documentos essenciais para que, caso necessário, seja possível ingressar com uma ação judicial. Confira!

Situações que podem levar a uma ação contra o plano de saúde

Atualmente, além do aumento abusivo no valor da mensalidade do plano, o maior número de ações é referente às negativas de coberturas para cirurgias, procedimentos, exames, próteses e tratamentos de alto custo. Nesse contexto, também há ações envolvendo o cancelamento contratual, questões relativas à exclusão de idosos, descredenciamento de médicos e hospitais etc.

Mesmo com o pedido médico, o plano recusou a cobertura da minha cirurgia. E agora?

Conforme a Súmula 96 do TJ/SP:

“Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.”

Ou seja, a jurisprudência compreende que diante da indicação médica – desde que o tratamento, exame ou cirurgia tenha registro na Anvisa – toda e qualquer justificativa torna-se insuficiente para a negativa do plano. Com isso, frente à recusa da cobertura de determinado tratamento, o paciente pode buscar seus direitos na Justiça através de um advogado com experiência e atuação em Direito à Saúde.

Posso permanecer no plano de saúde após me aposentar?

Se a pessoa trabalha há mais de 10 anos em uma empresa e contribui diretamente com o plano, ela tem sim o direito de ser mantida nele por prazo indeterminado – incluindo seus dependentes – desde que assuma o pagamento do valor integral da mensalidade do plano. Em caso de demissão, a lei obriga ainda que o segurado permaneça no plano de saúde no prazo mínimo de 6 meses e máximo de 2 anos, assumindo o pagamento do valor integral da mensalidade.

Quais documentos são necessários para ajuizar uma ação contra o plano de saúde?

Se você passou por alguma situação em que se sentiu lesado pelo seu plano de saúde, seja pelo aumento excessivo no valor da mensalidade, negativa de cobertura de exames e tratamentos, entre outros, e deseja ajuizar uma ação, procure ajuda especializada. Para isso, você precisa reunir os seguintes documentos:

• Contrato do plano de saúde;
• Carteira do plano;
• Documento de identificação pessoal (cópia de RG e CPF);
• Os três últimos comprovantes de pagamento do plano de saúde;
• Relatório ou laudo médico;
• Negativa formal feita pelo plano de saúde;
• Comprovante de residência;
• Comprovante de pagamento da última mensalidade do plano de saúde;

Outros documentos podem ser necessários, consulte sempre o seu advogado.

Posso sofrer alguma retaliação do plano caso entre com uma ação judicial?

Esta dúvida causa receio em muitos pacientes. No entanto, é necessário destacar que a defesa dos direitos do consumidor é direito de qualquer pessoa e que, por isso, o medo de retaliações por parte do plano de saúde não deve ser motivo para não requerer seus direitos. Além disso, caso tal situação ocorra, também há a possibilidade de levá-la à Justiça diante da alegação de conduta abusiva do plano de saúde.

Procure um bom advogado

O escritório Dorfmann & Bianchi possui experiência em processos envolvendo planos de saúde, estando à disposição para auxiliar você a esclarecer dúvidas e garantir os direitos do consumidor, muitas vezes através da obtenção de uma liminar imediata, visando máxima transparência e agilidade processual.

Por isso, em caso de atendimento negado e/ou demora na autorização do plano de saúde, consulte um de nossos advogados pelo número (51) 98329-0077 ou pelo e-mail [email protected] e saiba como se proteger.

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